العلاج الجدلي ـ السلوكي- إطلالة عامة

كتبته: جين ليوناردJayneLeonard

ترجمة: محمد السعيد أبو حلاوة أستاذ الصحة النفسية المشارك، كلية التربية، جامعة

يساعد العلاج الجدلي ـ السلوكي Dialectical behavioraltherapy الناس في تحمل وضبط وتنظيم انفعالاتهم ومشاعرهم، ويرتكز العلاج الجدلي ـ السلوكي على المبادئ المعرفي ـ السلوكية ويركز على حل المشكلة والتقبل، وظهر العلاج الجدلي ـ السلوكي لأول مرة في أدبيات الصحة النفسية في العقد التاسع من القرن العشرين لعلاج ذوي اضطراب الشخصية الحدية borderline personality disorder (BPD)، وذوي السلوكيات الانتحارية suicidal behaviors، وبالرغم من ذلك يستثمر الخبراء المهنيين العاملين في قطاع الصحة النفسية العلاج الجدلي ـ السلوكي في علاج نطاق واسع من حالات الاعتلالات النفسية المعقدة.

وتأسيسًا على ذلك يركز في المقال التالي على إلقاء الضوء وبصورة إجمالية عامة على ماهية العلاج الجدلي ـ السلوكي بالتركيز على العناصر التالية:

(1) تعريف العلاج الجدلي ـ السلوكي.

(2) العلاج الجدلي ـ السلوكي في مقابل العلاج المعرفي ـ السلوكي.

(3) مهارات العلاج الجدلي ـ السلوكي.

(4) فنيات العلاج الجدلي ـ السلوكي.

(5) الحالات التي يستخدم معها العلاج الجدلي ـ السلوكي.

(6) فوائد العلاج الجدلي ـ السلوكي. 

(7) مخاطر العلاج الجدلي ـ السلوكي.

(8) بدائل العلاج الجدلي ـ السلوكي.

(9) ملخص.

وفيما تناول موجز لهذه العناصر:

1-    تعريف العلاج الجدلي ـ السلوكي:

عادة ما يستخدم العلاج الجدلي ـ السلوكي في مساعدة الناس على تحمل التوتر والمشقة، وضبط وتنظيم الانفعال، وتنمية الوعي العمدي الآني أو اليقظة العقلية، وتحسين الفاعلية بين الشخصية أثناء علاقاتهم الاجتماعية المتبادلة مع الآخرين، الأمر الذي يمكن معه تمثيل المربعات الأساسية للعلاج الجدلي ـ السلوكي والتي يستهدف التحرك فيها تنمية وتعزيزًا وتحسينًا في الشكل التوضيحي التالي:

المربعات الأساسية للعلاج الجدلي ـ السلوكي: وصفًا وتنمية وتحسينًا وتعزيزًا

• (1) تحمل المعاناة والكروب والمشقة والضيق والتوتر.
• (4) تحسين الفاعلية بين الشخصية في سياق العلاقات الاجتماعية المتبادلة مع الآخرين.
• (3) تنمية اليقظة الذهنية أو الوعي العمدي الآني.
• (2) ضبط وتنظيم الانفعالات والمشاعر “الإدارة الإيجابية للانفعالات والمشاعر”.

شكل (1) مربعات نقاط التركيز في العلاج الجدلي ـ السلوكي.

وعرفت الجمعية الأمريكية لعلم النفس العلاج الجدلي ـ السلوكي بأنه “صيغة علاج نفسي مرنة تتكون من عناصر العلاج السلوكي، العلاج المعرفي ـ السلوكي، واليقظة العقلية أو الوعي العمدي الآني” (The American Psychological Association, )

ويشير مصطلح “جدلي dialectical” إلى تجميعة من فكرتين متعارضتين، أولى هاتين الفكرتين هي “تقبل الشخص لواقع حياته وسلوكياته”، والفكرة المعارضة لهذا التقبل تتمثل في “تغيير المواقف والسلوكيات المختلة وظيفيًا”.

والعلاج الجدلي ـ السلوكي علاج قائم على ما يعرف بالمراحل العلاجية المتتابعة، بما يعني أنه يتضمن مراحل علاجية تتمثل وفقًا لما يرى الخبراء المهنيين المتخصصين في المجال فيما يلي:

أ‌-       المرحلة الأولى: مرحلة الطمأنة والمحافظة على الاستقرار والتوازن stabilizing “التثبيت” ومساعدتهم بعد ذلك على اكتساب نوعًا من السيطرة على سلوكياتهم.  ويتضمن العلاج في هذه المرحلة ما يعرف بالتدخل في الأزمة crisis intervention والمحافظة على السلامة والتأمين الشخصي لهم من الانتحار، إيذاء الذات، أو الإدمان. 

ب‌-  المرحلة الثانية: وتعرف باسم مرحلة تمكين الأفراد من التعامل مع ألمهم النفسي وخبراتهم الصادمة، ويقوم المعالج النفسي في هذه المرحلة بمساعدة العميل على تعرف واكتشاف وتحديد الأفكار والاعتقادات والسلوكية غير التكيفية أو المختلة وظيفيًا وغير المفيدة.

ت‌-  المرحلةالثالثة: وتتضمن الاجتهاد في ربط وتعلق الأفراد بحياتهم اليومية وإعادتهم إلى الاشتباك الفاعل مع الواقع الوجودي لحياتهم اليومية، في سياق دفعهم باتجاه التركيز على الفاعلية واستدامة التقدم والتأثير في الحياة ووضع أهداف ذاتية قابلة للتحقيق. ويتمثل الهدف الأساس لهذه المرحلة مساعدة الناس في تحمل المسئولية عن أفعالهم والتنقيب عن البهجة في الحياة والاستمتاع بها. 

ث‌-  المرحلة الرابعة:ويتم فيها دفع وتحفيز واستنهاض همة الأفراد للعمل على التقدم باتجاه تحسين نوعية حياتهم والارتباط والتعلق الروحي بالحياة بتسام وفقًا لما يعرف بتحقيق المنجز الروحي.

2-    العلاج الجدلي ـ السلوكي في مقابل العلاج المعرفي ـ السلوكي DBT vs. CBT:

 يعد العلاج الجدلي ـ السلوكي صيغة معدلة من العلاج المعرفي ـ السلوكي. إذ يسمح في كل الصيغتين من صيغ العلاج النفسي للناس بفهم وتحليل وضبط وإدارة أفكارهم وانفعالاتهم وسلوكياتهم.

إلا أن العلاج المعرفي ـ السلوكي CBT يستهدف بالأساس تغيير عمليات التفكير السلبي للتأثير على الحالة المزاجية للشخص وعلى سلوكياته بطريقة إيجابية، وتشير نتائج الدراسات الإمبيريقية في هذا المجال إلى فاعلية العلاج المعرفي السلوكي في علاج الاكتئاب، القلق، تعاطي المخدرات، اضطرابات الأكل، وغير ذلك من الاضطرابات النفسية.

ويجدر الإشارة إلى وجود قواسم مشتركة كثيرة بين “العلاج الجدلي ـ السلوكي”، و “العلاج المعرفي ـ السلوكي”، إلا أن العلاج الجدلي ـ السلوكي أكثر تركيزًا على ضبط وإدارة الانفعالات والعلاقات بين الشخصية المتبادلة؛ ذلك لأن نشأت العلاج الجدلي ـ السلوكي جاءت في إطار محاولات علاج اضطراب الشخصية البينية أو الحدية BPD. 

ومن الجوانب الأخرى التي يتميز بها العلاج الجدلي ـ السلوكي اتساقه مع ما يعرف بالفلسفة الجدلية dialectical philosophy وتطبيقه التدخلات المرتكزة على اليقظة العقلية والتقبل.

3-    ماالمهارات التي ينميها العلاج الجدلي ـ السلوكي؟What skills does DBT develop?:

يركز العلاج الجدلي ـ السلوكي على تنمية وتعزيز أربعة مهارات حياتية جوهرية تتمثل فيما يلي:

أ‌-       تحمل المشقة أو الضيق Distress tolerance:

وتتضمن هذه المهارة أن يكون الشخص قادرًا على الشعور أولاً بالانفعالات القوية مثل: الغضب أو الأسى والحزن بدون ردود أفعال اندفاعية أو بدون استخدام طرائق توافق أو مواجهة غير تكيفية مثل: تعاطي المخدرات أو إيذاء الذات.

ب‌-  تنظيم الانفعال Emotion regulation:

يعد ضبط وتنظيم الانفعال مكونًا مركزيًا في العلاج الجدلي ـ السلوكي، وبموجب هذا الأمر يركز على تعليم الأفراد إدراك وتقبل انفعالاتهم بدون تقييم وبدون توجه لإسقاط أحكام عليها. وعلى ذلك يتعلم الأفراد التوقف عن جعل الانفعالات السلبية تجتاح تكوينهم النفسي وتسيطر عليهم. 

على سبيل المثال، يمكن أن يتعلم الأفراد إيقاف انفعال ما، مثل الحزن ومنع تصعيده أو تفاقمه إلى مشاعر البؤس والتعاسة والاكتئاب والذنب والشعور بالخزي، في مقابل تعلم توسيع وتعميق وسع ونطاق الانفعالات الإيجابية مثل البهجة والحب.

ت‌-  اليقظة العقلية أو “الوعي العمدي الآني” (وفقًا لترجمة أخي الكريم د. فؤاد محمد الدواش):

وتتضمن اليقظة العقلية تحسين وزيادة وعي الشخص باللحظة الراهنة الحالة بتقبل وانفتاح على عطاء وقائع وخبرات الحياة بدون تقييم أو إسقاط أحكام بل بتقبل والتعامل معها كما هي. ويجدر الإشارة إلى أن اندماج الشخص في الحاضر وعيش اللحظة له نواتج إيجابية فيما يتعلق بوعيه ببدنه وقدرته على ضبط وتنظيم انفعالاته، وإدراكه لذاته.

وعلى ذلك فإن العلاج الجدلي ـ السلوكي يمكن الناس من تعلم فنيات اليقظة العقلية الأمر الذي يجعل الناس يعيشون واقعهم وحياتهم ولحظاتهم الحاضرة بكل تفاصيلها ومقتضياتها وبدون اتخاذ موقف سلبي منها.

ث‌-  الفاعلية بين الشخصية Interpersonal effectiveness:

ويتم هذا الأمر من خلال تعليم الناس ضبط وتنظيم انفعالاتهم في سياق تفاعلاتهم الاجتماعية المتبادلة مع الآخرين الأمر الذي يزيد من قدرتهم على حل حل خلافاتهم وصراعاتهم بطرائق ودية قائمة على التواصل بأسلوب توكيدي إيجابي، بما يفضي بالتبعية إلى زيادة فاعليتهم بين الشخصية أو قدرتهم على التفاعل الإيجابي النشط والمثمر مع الآخرين. وعلى ذلك يمكن من خلال العلاج الجدلي ـ السلوكي تعليم الناس المهارات بين الشخصية مثل: الإنصات، التوكيدية، والمهارات الاجتماعية الأخرى.

4-    فنيات العلاج الجدلي ـ السلوكي DBT techniques:

يٌسْتخدم في العلاج الجدلي ـ السلوكي فنيات معينة لتحقيق أهدافه العلاجية، ومن بين هذه الفنيات:

أ‌-       العلاج الفردي Individual therapy:

يتم أثناء جلسات العلاج الفردي العمل مع الناس لتمكينهم من ضبط وتنظيم الانفعالات والمشاعر، والخبرات الصادمة، وغير ذلك من مصادر التعاسة أو المتاعب والمشاق والكروب، ربما عن طريق الواجبات والتكليفات المنزلية، والكشف عن المشكلات الحالة أو الموجودة وما يواجهه الشخص من متاعب وتحديات في الحاضر، ومساعدة الشخص على وصع مهارات جديدة لنفسه ليتعلمها خارج نطاق الموقف العلاجي.

ويطلب من الشخص وعلى نحو أسبوعي إكمال ما يعرف بسجل التدوين بطاقات يومية أو قائمة مراقبة الذات لمتابعة مدى التقدم باتجاه الأهداف العلاجية المتنوعة، وتساعد هذه البطاقات في معرفة طبيعة التقدم في العملية العلاجية مع تتالى حلقاتها.

ب‌-  مجموعة التدريب على المهارات Skills training group:

يتضمن العلاج الجدلي ـ السلوكي وعلى نحو أسبوعي ممارسة ما يعرف بجلسة تدريب جماعي على المهارات، حيث يناقش أعضاء الجماعة مهارات جديدة ويمارسونها ويكلفون بمهام وواجبات وتدريبات منزلية، وعادة ما تتكون جماعات التدريب على المهارات حسب نتائج الدراسات القديمة ما بين (4) إلى (10) مشاركين.

ت‌-  الاستشارات الهاتفية Telephone consultations:

عادة ما يمكن الاتصال باختصاصي العلاج الجدلي ـ السلوكي عبر الهاتف فيما بين الجلسات العلاجية إذا طرأ ما يستحق الاستشارة خاصة عند تعرض الشخص لأزمة نفسية طارئة.

ث‌-  فريق الاستشارة العلاجية Therapist consultation team:

يمثل التعامل مع ذوي اضطراب الشخصية الحدية أو البينية BPD وذوي الحالات النفسية الأكثر صعوبة تحديًا شاقًا أمام المعالجين النفسيين، وعلى ذلك تقعد لقاءات أسبوعية لفريق التدخل العلاجي للمساندة والتدريب والتغذية الراجعة، الأمر الذي يضمن أن يبقى المعالجين النفسيين محتفظين بقدراتهم ودافعيتهم للاستمرار في التعامل مع ذوي هذه الحالات.

5-    ما الحالات التي يساعد العلاج الجدلي ـ السلوكي في علاجها؟.

صاغت د. مارشالينهان Dr. Marsha Linehan العلاج الجدلي ـ السلوكي لعلاج ذوي اضطراب الشخصية الحدية، واضطراب الشخصية الحدية من الاضطرابات النفسية التي تتضمن الخوف الشديد جدًا من الهجر، وتشوه صورة الذات، وصعوبة إدارة الانفعالات والعلاقات.

وعادة ما يرتبط اضطراب الشخصية الحدية بالسلوكيات الانتحارية وإيذاء الذات، وأشارت نتائج بعض الدراسات العلمية إلى أن أكثر من (10%) من ذوي اضطراب الشخصية البينية يموتون بالانتحار.  وقد يصل معدل انتشار اضطراب الشخصية الحدية على مدار الحياة (5,9%) وفقًا لبعض التقديرات، وعادة ما تصل هذه النسبة بين المرضى النفسيين في نزل أو سياقات الإقامة الداخلية إلى أكثر من (20%).

وأفادت نتائج دراسات تدخلية إمبيريقية عديدة ومنظمات مهنية متنوعة فعالية العلاج الجدلي ـ السلوكي في علاج ذوي اضطراب الشخصية الحدية. ومنذ ظهور العلاج الجدلي ـ السلوكي أدخلت تعديلات كثيرة ومتنوعة على علاج ذوي اضطراب الشخصية الحدية، فضلاً عن التوجه لاستخدامه في علاج ذوي اضطرابات نفسية أخرى مثل:

–       ذوي اضطراب الأكل.

–       ذوي الاضطرابات المزاجية مثل: الاكتئاب، والاضطراب الوجداني ثنائي القطب.

–       ذوي اضطراب كرب ما بعد الصدمة.

6-    فوائد العلاج الجدلي السلوكي:

تتضمن فوائد العلاج الجدلي ـ السلوكي ما يلي:

أ‌-       تقليل سلوكيات الانتحار وإيذاء الذات.

ب‌-  تحسين تحمل وضبط وتنظيم الانفعالات.

ت‌-   تقليل أعراض القلق، الاكتئاب، الصدمة، والمشقة.

ث‌-  تعلم مجموعة من الأهداف المنطقية لتحسين جودة الحياة.

ج‌-    تقليل السلوكيات والأفكار غير التكيفية التي تؤثر على جودة الحياة والعلاقات.

ح‌-    تحسين الاعتقاد في الذات واحترام الذات.

7-    مخاطر العلاج الجدلي ـ السلوكيRisks of DBT:

على الرغم من الفوائد العديد للعلاج الجدلي ـ السلوكي، ربما لا يكون الصيغة العلاجية المناسبة لكل فرد، ووجهت انتقادات كثيرة للعلاج الجدلي ـ السلوكي وقد تتمثل أبرز مظاهر القصور المحتملة له ما يلي:  

أ‌-       يتطلب هذا العلاج التزامًا وتعهدًا ذاتيًا إراديًا بجدول زمني محدد فيما يتعلق بالحضور والواجبات والمهام.

ب‌-   ليس كل شخص متقبل أو قادر على إكمال المهام والواجبات على أسس منتظمة.

ت‌-  لدى بعض الناس توجهات أو ذهنية روحانية، وقد لا يٌقْدِرون ذلك الإحكام والتتالي المنطقي والأسلوب الغارق في الطابع الأكاديمي للعلاج الجدلي ـ السلوكي.

ث‌-  تضمنت غالبية الدراسات التي تناولت العلاج الجدلي ـ السلوكي عينات قليلة العدد، ولم تقيم فاعلية مثل هذه الدراسات بمنهجية التقييمات التتبعية على المدى البعيد، الأمر الذي يجعل من الصعب أن نعرف من يناسبه هذا النوع مع العلاج ومدى بقاء الأثر العلاجي له.

8-    علاجات نفسية بديلة Alternative therapies:

يوجد في واقع الأمر علاجات نفسية كثيرة جدًا وذات فاعلية مثبتة بالدليل، وتتناسب مع ذلك التنوع الشديد في خصائص البشر وطبيعة اعتلالاتهم النفسية، ومن بين هذه البدائل ما يلي:

أ‌-       العلاج المعرفي ـ السلوكيCBT:  والذي يتضمن تعديل الأفكار السلبية والاعتقادات المحورية المختلة للتأثير على الانفعالات والسلوكيات بطريقة إيجابية.

ب‌-  العلاج الأسري والزواجي Family and couple therapy:  والذي يتضمن حضور أعضاء الأسرة أو الشريك “الزوج والزوجة” عمليات العلاج النفسي لحل المشكلات بين الشخصية ومشكلات العلاقات التفاعلية.

ت‌-  العلاجات الإنسانيةHumanistic therapies : والتي تسجع الأفراد على رؤية أنفسهم من منظور إيجابي وتحسين وعيهم بذواتهم.

ث‌-  العلاج النفسي بين الشخصي Interpersonal psychotherapy (IPT): صيغة مختصرة من العلاج النفسي تتضمن حل المشكلات بين الشخصية والمساعدة في التعافي من مشكلات الصحة النفسية الناجمة عنها.

ج‌-    العلاج النفسي السيكودينامي Psychodynamic therapy: والذي يركز على ارتياد مجاهل وغيابات جب النفس للكشف عن العمليات اللاشعورية ذات التأثير على الحالة النفسية للشخصية، وتمكينهم من فهمها في إطار تنمية وعيه بذاته وفهم تأثيرات خبرات ماضيه الشخصي على سلوكه الحالي.

9-    ملخص:

ثبت فاعلية العلاج الجدلي ـ السلوكي في علاج ذوي اضطراب الشخصية الحدية أو البينية وغيره من الاضطرابات والاعتلالات النفسية الأخرى التي كانت ربما تمثل تحديًا في العلاج مثل سوء تعاطي العقاقير واضطرابات الأكل.

والعلاج الجدلي ـ السلوكي علاجًا تكوينًا مركبًا يتضمن العلاج الفردي، والعمل الجمعي، والاستشارات الهاتفية. ويتم بموجبه تعليم الأفراد تقبل مساعرهم وانفعالاته ومن ثم العمل على ضبطها وتنظيمها ووضع أهداف شخصية تساعد في تحسين جودة حياتهم.

بالرغم من ذلك قد لا يكون العلاج الجدلي ـ السلوكي الصيغة العلاجية المناسبة لكل فرد، فإذا شعر شخص ما أن هذا العلاج لن يكون مفيدًا له، هنا يتعين محاولة وتجريب أنماط العلاجات النفسية الأخرى تحت إشراف الطبيب النفسي أو اختصاصي العلاج النفسي المؤهل.

·        المصدر:

Jayne Leonard (2020). Everything to know about dialectical behavioral therapy.Medically reviewed by Timothy J. Legg: